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  • 高质量谱写首都医保事业新篇章

        刚刚过去的2019年,是北京市医疗保障局正式履行职责的第一年。这一年里,本市参保就医人数稳步增长,医疗保障覆盖范围进一步扩大。医保基金运行平稳,医疗保障力度持续加大。困难患病群众得到了及时的医疗救助……

        在市委市政府的决策部署下,全市医疗保障系统紧紧聚焦首都功能定位,紧紧围绕人民美好生活需要,紧紧遵循“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的工作要求,紧紧对标全方位全生命周期为人民群众健康提供基本保障的初心和使命,全力守好百姓的“救命钱”,推动首都医疗保障事业迈上了新台阶。

        医疗保障水平提升群众受益

        家住海淀区万寿路街道的徐先生一家是本市城乡居民最低生活保障家庭。徐先生身有残疾,独自带着未成年的孩子依靠低保金维持生活,家庭境况很困难。2019年因脑梗住院治疗,住院医疗总费用2万多元。医疗机构按照本市医疗救助相关政策为徐先生提供帮助,通过基本医疗保险报销,医疗救助、区级补充医疗救助,徐先生本次住院实际只支付了700多元,极大地减轻了经济负担。

        医疗救助只是本市医疗保障系统的职责之一。2018年11月30日,北京市医疗保障局正式以新机构名义对外履行职责。按照《北京市机构改革实施方案》,市医保局为市政府直属机构,整合了市人力资源和社会保障局、市发展和改革委员会和市民政局等部门所有与医疗保障、医药改革相关的职责。

        在全市医疗保障系统的共同努力下,本市医疗保障水平稳步提高,有效发挥了制度兜底作用,群众获得感进一步提升。市医保局提供的信息显示,2019年,本市进一步完善与首都功能相适应的多层次医疗保障体系,大力推动基本医疗保险、大病保险和医疗救助的紧密衔接,更大限度减轻群众医疗费用负担,更大程度满足了群众多样化卫生健康需求。

        提高报销封顶减轻患者负担

        市医保局履行职责一年多来,本市参保就医人数稳步增长,医疗保障覆盖范围进一步扩大。截至2019年12月底,城镇职工总参保1359万人,累计就医883.2万人,同比增长5.2%;城乡居民总参保399万人,累计就医310.4万人,同比增长5.0%。

        完善基本医疗保障制度,进一步减轻参保人员医疗费用负担。城镇职工医保住院报销封顶线由30万元提高到了50万元,城乡居民医保住院封顶线由20万元提高至25万元。对城乡居民困难人员大病保险起付线降低50%,医疗救助报销比例提高5个百分点。恶性肿瘤、血友病、再生障碍性贫血等11个特殊病种纳入门诊特殊病范围,参保人员患特殊病相关门诊费用按照住院标准报销。医保报销政策的一系列调整,就是要减轻患者的医疗负担,提高医疗保障水平。

        医保基金运行平稳,医疗保障力度持续加大。市医保局将总额控制管理升级为“提质增效、总额预算”管理,引导医疗机构由“增费增效”向“提质增效”转变。截至2019年12月底,城镇职工医保基金结算医疗费用1015.7亿元,同比增长6.3%,有效控制医疗费用过快增长;城乡居民医保基金支出88.8亿元,同比增长23.0%。

        “医耗联动”让医生靠技术吃饭

        2019年6月14日晚上,对于北京医保系统的干部职工来说是一个不眠之夜。6月15日,北京医耗联动综合改革就要正式实施。仅西城区医保局就组成了28个现场督导小组,对171个定点医疗机构进行督导。直至凌晨快3点钟,最后一个小组才把现场遇到的问题解决好撤回。

        耗材养医与药品养医问题一样,一直备受社会关注。小到止血纱布、注射针头,大到心脏支架,都在医用耗材之列。按照过去的政策,医院销售可单独收费的医用耗材可加成5%到10%。

        北京这次改革取消了医疗机构医用耗材加价政策,实行“一降低、一提升、一取消、一采购、一改善”的“五个一”联动,即在取消耗材加成的同时,降低大型仪器设备开展的检验项目价格,提升中医、病理、精神、康复、手术等体现医务人员劳动价值的项目价格,实施医用耗材联合采购和药品带量采购,改善医疗服务,加强综合监管。通过这样的医耗联动综合改革,主要是要降低资源消耗性项目价格,提高脑力、体力投入较大的项目价格,从而促使医生靠技术吃饭,而不能靠卖耗材赚钱。

        北京医耗联动综合改革满半年时,相关部门进行了统计分析,全市3700所参加医改的医疗机构服务秩序井然,完成门急诊量1亿人次,出院近250万人次。医药费用较去年同期增长6%左右,是15年来增幅最低的一段时期。

        药品“团购”让多种慢病用药降价

        药品集中带量采购是解决“看病贵”“药价贵”问题“组合拳”中的重要一环。业内专家认为,药品集中带量采购有利于发挥“团购”效应,同时压缩流通环节的不合理费用,从而大幅降低药品价格。与此同时,将“一致性评价”作为仿制药参加集中带量采购的入围标准,有利于提升群众用药水平。

        2019年1月1日,国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》,包括北京在内的11个试点城市于3月底全面启动。在开展药品集中采购中,共有25个药品中选,涉及多个高血压、糖尿病等慢性病患者用药。

        国家医疗保障局数据显示,“4+7”地区用的中选药品总体平均降幅52%,单个药品有些降幅达到了96%。可以肯定,试点地区的老百姓首先享受到了改革的红利,显著降低了患者用药负担。

        为贯彻落实党中央国务院决策部署,市委市政府高度重视,多次专题部署,组织协调各部门通力合作,成立试点工作小组,认真对标国家试点要求,反复论证推演,研判风险,广泛征求意见,形成了北京市实施方案。在此基础上,又充分发挥“三医联动”的协同效应,特色配套制定了“1+2+3”六项具体措施,即一份采购协议:医疗机构与中选生产企业签订带量采购协议;两个部门政策:加强药品质量供应监管及压实医疗机构责任合理用药;三项改革举措:制定医保支付标准、医保基金预付货款、医保结余留用激励机制等三项医保配套措施。

        市医保局数据显示,截至市医保局数据显示,按照合同约定,截至2019年12月底,医疗机构已累计发送中选药品订单22万笔,采购数量达4.5亿(片/粒/支),占全市试点总任务量的130%,同比节省药品费用超过15亿元,惠及参保患者超过300万人。

        欺诈骗保行为人人喊打

        为骗取医保报销金惹来牢狱之灾,可谓得不偿失。本市一位参保人伙同单位经办人张某某伪造手工报销单据、修改住院费用明细,将实际住院费用1万余元改成了10余万元。经公安机关侦破后,两人都被停止社保卡使用,一人被刑事拘留,一人被公安机关正式批捕,等待司法判决。

        医保基金是人民群众的救命钱,任何套取基金的行为都属于违法犯罪!市医保局公布的欺诈骗保典型案例显示,目前骗保行为主要有医疗机构违规多收费用、替换项目套收费、分解住院,参保人涂改医疗文书、套刷社保卡代开药,伪造票据、持多张社保卡重复开药等。形形色色、类型各异的骗保行为是在损害全体参保人的公共利益,必然是人人喊打。

        据市医保局介绍,截至2019年12月底,全市共拒付、追回并核减医保基金2.88亿元,共处理违规定点医药机构81家,其中解除协议6家、中断执行协议14家、黄牌警示22家、全市通报批评12家、区内通报批评27家。

        多项惠民政策有力推进

        过去一年来,本市城镇职工缴费基数公布、城乡居民医保筹资标准调整、低保低收入等特殊困难群体医疗救助、落实生育保险和职工基本医疗保险合并实施、落实糖尿病高血压门诊用药保障、做好部分退役士兵参保补缴、稳步推进长护险扩大试点工作、医保支付方式改革、定点医药机构动态调整、医保管理服务提质增效、国家DRG分组标准研发和日常维护等工作都得到有力推进,取得了扎实成效。

        市医保局相关负责人表示,当前一段时间,还要全力抓好城乡居民2020年度集中参保工作,确保政策宣贯到位、基金筹缴到位、便民惠民政策实施到位,切实做到不漏一单,不落一人。全力抓好职工医保和生育保险两险合并落地实施工作,努力破解医疗机构反映的实施痛点,优化落地流程,保障参保人员待遇。全力研究制定国家医保药品目录调整落地方案,确保在三年之内与国家目录实现一致。全力完善扩大长期护理保险试点范围方案,确保明年在石景山区全域范围实施。全力支持雄安新区建设,推进京津冀三地门诊就医医保报销无感化试点,提升群众就医便捷指数。深化京津冀医用耗材联合采购,加快企业新产品进入京津冀第一批医用耗材联合采购信息平台进程,助推北京创新企业新产品进入医疗临床应用。全力推进市区两级医疗保障执法体系建设,完成市医疗保障执法总队组建履职。同时加快研究职工大病保障长效办法和基金节约激励机制政策研究。

        市医保局将持续以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引,牢牢坚持“以人民为中心”的发展思想,全面贯彻落实市委市政府决策部署,直面群众看病就医的现实难题,持续创新医疗保障服务理念,协同推进医疗、医保、医药“三医联动”改革,努力推动首都更加公平、更可持续、更高质量的医疗保障体系建设,进一步提升人民群众在医疗保障领域的获得感和幸福感。

        北京医疗保障系统大事记

        ● 2018年11月30日

        北京市医疗保障局正式成立履职。

        ● 2019年3月底

        各区医疗保障局陆续挂牌,标志着市区两级全新的医疗保障工作体系基本组建到位。

        ● 2019年3月23日起

        本市公立医疗机构全面执行国家“4+7”药品集中带量采购试点中选结果。

        ● 2019年4月18日

        本市召开打击欺诈骗保专项工作会,启动集中宣传月活动。

        ● 2019年5月6日

        北京市医疗保障系统工作会议召开,会议梳理了首都医保部门的新特点新职责新使命。

        ● 2019年5月28日

        明确举报欺诈骗取医保金最高奖励10万元。

        ● 2019年6月15日

        医耗联动综合改革政策正式落地。

        ● 2019年6月22日

        京津冀三地签署《京津冀医疗保障协同发展合作协议》。

        ● 2019年7月25日

        全市医疗保障工作半年形势分析会议召开。提出构建完善科学合理的城乡居民医保筹资增长等十五个与首都功能定位相一致的工作机制。

        ● 2019年9月30日

        北京市医疗保障局承担国家医疗保障局交办任务,历时三个月完成了疾病诊断相关分组付费技术标准。

        ● 2019年10月

        市政府常务会、市委常委会审议通过建立城乡居民医保筹资动态增长机制和加强基金监管的请示。

        ● 2019年11月11日

        2020年城乡居民医保集中参保工作全面启动。通过将区属三级医疗定点机构住院、特殊病种门诊报销比例由75%提高到78%,优化基层首诊制度,扩大门诊首诊医疗机构范围等持续优化居民医保待遇。

        ● 2019年12月30日

        与市财政局联合印发《关于调整城乡居民基本医疗保险门诊最高支付限额的通知》,自2020年1月1日起,城乡居民医保门(急)诊封顶线由3000元/年提高至4000元/年。 王歧丰