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  • 视神经发炎十来天就可致盲

        韩冬野

        这种疾病没有青光眼、黄斑病变的高知晓度,但同样是一种危险的致盲性眼病。因为患上这种病,十来天的时间,陈先生就逐渐丧失了视力,这场飞来横祸让他备受折磨。而他的经历,也给很多正在透支身体的人敲响了警钟。

        它就是视神经炎,一种由视神经发炎引起的疾病,常见于中青年。

        病例

        在网络公司上班的陈先生是80后,身体素质一直不错。就诊10天前,他在转动眼球时有一侧突感明显疼痛;就诊6天前,这一侧的眼睛看东西“像蒙了一层白雾”;就诊4天前,视力开始出现下降,视物不清。意识到问题不简单的他,从繁忙的工作中抽出身来,到医院就诊。

        清华长庚医院眼科急诊值班医师司山成接诊后,为陈先生安排了系列检查。经检测,陈先生患侧眼睛的视力已下降至“数指/20cm”,即在20厘米的距离能够数得清手指个数,且看不清视力表中的第一行,换算成小数视力大概为0.004。这一视力已远远低于法定单眼盲(视力低于0.05)的标准。

        视神经炎是种什么病

        到底是什么病吞噬了陈先生的视力?

        司山成说,大众对于无外伤的视力丧失会想到青光眼,想到黄斑病变,但很少有人会想到视神经炎。根据陈先生的两个典型症状,可以初步诊断为视神经炎。一个症状是眼球转动感到疼痛,“很多人用眼过度后,转动眼球也会感觉疼痛,但患者转动眼球产生了明显刺痛感,已经达到流泪的程度。”司山成说。另一个症状是患者的视力在三四天内逐渐下降,如果是视神经缺血,患者会突然丧失视力,而视神经炎往往表现为渐进性视力下降。

        为确诊视神经炎,司山成还进行了以下医学专业检查。1、色觉检查:患侧眼睛与正常眼睛所见颜色有色彩偏差,且看到红色等鲜明颜色会感到刺眼;2、瞳孔检查:患侧眼睛瞳孔反应变迟钝;3、眼底照相:患侧眼睛视盘处视神经呈肿胀状态,基本可判断发病的部位为视神经;4、眼部增强核磁:可见视神经信号异常增强。由此,可以明确诊断陈先生患上了视神经炎。

        临床上,视神经炎是视神经任一部位发炎的总称,泛指视神经的炎性脱髓鞘、感染、非特异性炎症等疾病。随着临床研究的不断深入,目前将视神经炎分为四种亚型,包括视神经脊髓炎谱系疾病(发病率占视神经炎总发病率的51.5%);特发脱髓鞘性视神经炎(发病率占视神经炎总发病率的24.8%);非典型视神经炎(包括感染相关视神经炎,发病率占视神经炎总发病率的12.4%);MOG抗体相关性视神经炎(发病率占视神经炎总发病率的11.3%)。

        司山成介绍,经过血液化验,患者陈先生MOG抗体呈阳性,排除常见病原微生物感染后,确定他所患的是MOG抗体相关性视神经炎。

        为何视神经会“罢工”

        视神经发源于视网膜的神经节细胞层,就像一条条电缆。视网膜把光信号转换为视觉电信号,然后通过视神经传输给大脑,形成了人体对外界环境的感官。视神经炎,顾名思义就是视神经因为发炎而“罢工”了。

        “据文献报道,视神经炎在20岁至50岁的中青年群体里尤其高发,平均发病年龄在新加坡只有36岁。”司山成说,导致视神经发炎的确切病因尚不可知,但临床上有一些因素被认为是诱发疾病的高危因素。

        比如,MOG抗体相关性视神经炎、视神经脊髓炎谱系疾病这两类视神经炎占到总发病率的62.8%,二者都与免疫功能紊乱导致特异性抗体的产生密切相关。通俗点说,当工作、生活压力大时,人体的免疫力会减弱,此时更加容易遭到病毒的攻击。为了抵制病毒,中青年体内的浆细胞(效应B细胞)会分泌大量的抗体,这种抗体在人体内就像一支“护卫队”,它们通过识别特定病原微生物的独特特征,认准“攻击”目标。不幸的是,有时候视神经也会被特异性抗体错误识别,而遭到攻击。前面提到的患者陈先生,很可能就是因为这种情况而发病。

        也就是说,神经炎发生的原因很多时候可以理解为,是中青年体内分泌了过多的特异性抗体,导致“免疫功能过强了”。此外,结核、梅毒等病原微生物感染,也可导致视神经炎的发生。

        激素治疗用足疗程否则易复发

        在陈先生确诊为MOG抗体相关性视神经炎后,立即接受了激素治疗。不到一周的时间,他的视力重新回归到1.0。“患者就诊还算及时。如果再晚几天,视神经炎病情加重,可能就没有‘重见光明’的机会了。”司山成说。

        视力恢复了,陈先生的食欲也跟着噌噌地往上涨,主要原因是在于使用了激素治疗。激素这一药物大众并不陌生,“会让人发胖”是它的一个典型遗留影响。激素的应用会使得脂肪重新分配,从而致胖,尤其是面部、背部的脂肪积累得更多。司山成称,这也让很多患者在发现视力有好转后,擅自减量、擅自停药。但这种做法恰恰是导致视神经炎复发的一个重要原因。

        对此,司山成特别提醒,在治疗疾病的过程中,患者必须严格遵从医嘱,坚持用药量及疗程,服用激素的同时补充钾、钙元素以保护胃黏膜,并注意控制饮食、规律运动。这不仅仅是为了预防疾病复发,还能避免低钾血症、高血压、高血糖、骨质疏松等不良反应的出现。

        除了使用激素药物治疗外,视神经炎的治疗方式还有使用免疫抑制剂、单克隆抗体,以及血浆置换等,具体情况根据患者病情而定。

        简单来说,对于炎性脱髓鞘性视神经炎,第一次发病且不是很严重,单用激素就可以了。对于复发病例一般加用免疫抑制剂,甚至单克隆抗体。对于病情严重的病例,在使用激素及联合免疫抑制剂和单克隆抗体后仍然效果欠佳的情况下,可以再联合应用血浆置换。

        延伸阅读

        眼科急诊里的常见致盲病

        目前,临床上常见的几大致盲眼病为白内障、青光眼、老年性黄斑变性、糖尿病眼病。对于眼科急诊来说,快速丧失视力,甚至致盲的疾病,是接诊率最高的疾病。除了前文所介绍的视神经炎外,还有一些眼部疾病会快速吞掉视力。

        1、“眼中风”。患者患有糖尿病、高血压、高血脂等慢性病,导致血管硬化,血管内皮损害形成血栓,或血管壁上的粥样硬化斑块脱落栓塞眼动脉或视网膜动脉导致发病,俗称“眼中风”。“正如大家熟知的脑中风,眼中风的发病也很凶猛,90分钟内为黄金抢救时间,否则视力恢复非常困难。”司山成说。

        2、急性闭角型青光眼。这是由于眼内房角突然狭窄或关闭,房水不能及时排出,引起房水涨满,眼压急剧升高而造成的疾病。它表现为突然发作的剧烈眼胀、眼痛、畏光、流泪、头痛、视力锐减、眼球坚硬如石、结膜充血,甚至伴有恶心、呕吐等症状。急性发作后如不及时治疗,可能进入视神经持续损害的慢性期,直至视力降至无光感且无法挽回的绝对期。

        3、眼外伤。日常生活中的意外、交通事故、人体攻击等都可能导致眼外伤,严重时会导致视力的永久丧失,如视网膜脱落、眼球破裂、眼球穿通伤等。

        想要一直看到世界的多姿多彩,每个人都必须爱护好自己的眼睛。学习和工作再忙,也要劳逸结合,注意调节心情,尤其是要了解急诊眼病的基础知识,把握好黄金抢救时间窗,以挽救视力。

        (作者单位:北京清华长庚医院)

  • 三问甲状腺癌结节

        温晓慧 王宁宇

        甲状腺健康近些年来备受关注,已成为常规体检项目中的一项必要检查。如果体检查出甲状腺结节,还有哪些问题是需要进一步关注的呢?

        结节是否恶性要看大小吗

        甲状腺结节有良性和恶性之分,但并非只有恶性才需要做手术。

        对超声检查中认为恶性可能极低的结节,应间隔12-24个月复查。当良性结节大于4厘米,突出而影响外观或引起压迫症状时,通常需要考虑手术治疗。对直径大于1厘米、超声检查怀疑为恶性结节的,则需要行细针穿刺活检进行评估。如确定为恶性,医生会建议手术治疗。另外,若超声提示有可疑或伴随淋巴结病变、头颈部放射线照射史,或有甲状腺癌家族史(一级亲属中有1人或以上患有甲状腺癌)时,也应对一些直径小于1厘米的结节评估良性、恶性,根据结果决定是否手术治疗。

        要注意,结节的大小在良性、恶性的鉴别中无明显意义,需要结合超声、核素检查、甲状腺功能检查等来综合分析是否为恶性,不可一概而论。

        “多发”“单发”谁更危险

        在关于甲状腺结节的检查结果中,常出现“多发”“单发”这样的字眼。这是什么意思?为何有说法称单发比多发危险,还与性别有关?

        顾名思义,甲状腺上只有一个结节的是单发结节,有多个结节同时发生的就是多发结节。虽然社会上流传着“多发比单发安全”的说法,但其实严谨来看,结节的数目对其良恶性的鉴别并无太大意义。甲状腺良性、恶性结节均可呈多灶性发病,即单发结节和多发结节都有可能癌变,二者有同样的恶性病变风险,发生率是基本相当的,不能根据单发或多发来判断良恶性。因此单发患者也好,多发患者也罢,细针抽吸活检才是评估甲状腺结节最精确且性价比最高的方法。

        另外,从临床情况看,甲状腺结节的确与性别有些关系。甲状腺结节的发病率女性多于男性,男女之比约为1:3.83。具有放射暴露史和甲状腺结节家族史的人发病率较高,特别是长期暴露于电离辐射的人群。

        “有血流信号”代表什么

        有的时候,甲状腺结节的检查结果上会出现“结节内有丰富血流”的提示。这种情况是否作为甲状腺癌的独立预测指标,目前在临床上尚存在争议。

        比如,甲状腺乳头状癌的表现更多的是以低血供为主,但如果研究中纳入了较高比例的滤泡状癌,结果往往显示结节内血流信号增多与恶性相关。这是由于甲状腺乳头状癌和滤泡状癌的超声表现不同,导致不同研究中的“血流信号”对诊断恶性结节的价值不同。因此,应结合其他超声表现综合分析,不能仅凭“血流信号”来判断良性、恶性。

        那么,甲状腺癌通常在B超单上会表现为什么样子呢?

        高度可疑恶性(恶性风险70%-90%)甲状腺结节一般为实性或囊实性结节,且同时具有以下一项或多项超声特征:1、边缘不规则(浸润性、小分叶或毛刺样);2、微钙化;3、纵横比>1;4、边缘钙化中断,低回声突出钙化外;5、甲状腺被膜受侵。在这类高度可疑恶性的甲状腺结节中,最常见的为乳头状癌。其中,微钙化、边缘不规则、纵横比>1是诊断甲状腺癌特异度最高的3个特征。

        (作者:北京朝阳医院耳鼻咽喉头颈外科医师、主任)

  • 基因和肥胖推动
    我国糖尿病流行

        仇逸

        一项多中心、大样本的前瞻性队列研究显示:我国糖尿病患者同时存在β细胞功能障碍和肥胖导致的胰岛素抵抗(指各种原因导致胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降)问题,未来应该据此“双重推动”制定更行之有效的防控策略。这是我国迄今最大的一项研究成人胰岛素抵抗、β细胞功能障碍和肥胖对糖尿病风险作用的研究。

        这项研究是由上海交通大学医学院附属瑞金医院王卫庆教授与国内众多研究糖尿病的知名教授共同开展的,相关研究论文日前发表于《柳叶刀·糖尿病和内分泌学杂志》。中国工程院院士宁光认为,研究揭示了我国糖尿病的严峻现实,同时给糖尿病防治带来曙光。

        以往的观点认为,β细胞功能障碍是中国人2型糖尿病的主要发病机制。但β细胞功能障碍不足以解释糖尿病患病率在过去40年间的快速增长。随着我国居民生活方式演变,肥胖与2型糖尿病患病率呈平行上升趋势。那么,肥胖是否影响我国糖尿病流行?两者之间有何关联呢?

        本次研究覆盖了94952名40岁及以上年龄的研究对象。研究证实,相比β细胞功能障碍,肥胖影响的胰岛素抵抗是我国糖尿病更重要的危险因素。研究的发现矫正了一直以来国际上对我国糖尿病病因的固有观念,也使业界对我国糖尿病的流行原因及潜在病因的认识更为明晰。

        论文通讯作者王卫庆教授指出:较弱的β细胞功能,同时较高的肥胖患病率和伴随而来的胰岛素抵抗,给本来脆弱的β细胞功能增加额外打击,导致糖尿病患病率持续攀升。在未来的糖尿病预防中,应倡导减肥及预防胰岛素抵抗的早期干预策略,减轻β细胞功能负担;在治疗上,应强调针对胰岛素抵抗和β细胞功能障碍的联合治疗,在改善胰岛素抵抗的同时增加胰岛素促泌剂,并及时补充胰岛素。

  • 英国救护车难等
    患者打车就医数激增

        王鑫方

        英国急救部门数据显示,由于救护车难等,越来越多叫救护车的患者依照急救人员建议坐出租车去医院。

        英国国民保健制度在全国设立13家急救中心,其中10家在英格兰地区。英格兰地区7家急救中心的数据显示,他们接到的急救电话数2018年达750万个,比上一年增加10%。其中,依急救人员建议改为打车去医院者增加25%,伦敦以外地区改为打车者增加83%。不过,急救中心表示,中心有一套严格规定,在患者病情“稳定”的前提下才会建议患者乘出租车前往医院。听从建议改打车去医院的患者中,80%常常是由骑摩托车到达现场的急救人员当面评估病情,其余20%经电话评估。

        据英国媒体2019年底的报道,一名女性在家门外摔伤脚,严寒中躺在人行道上6小时仍等不来救护车,最终死亡。这件事引发人们对救护车反应速度的关注。政府数据显示,英国等候救护车时间过长的患者人数过去12个月内约增加了两倍。另一项调查数据显示,英国9家急救中心2018年接到的急救电话中,超过30.5万个最终由私人救护车或志愿者救护车接手。对此,护理质量委员会提醒,私人救护车存在风险,部分车辆卫生不达标,部分驾驶员缺乏相应训练。

        对于救护车难等的问题,英国国民保健制度发言人称,急救中心每天接到的急救电话越来越多,部分患者自行去医院“完全合乎情理”。

        供图/视觉中国  

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