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  • 有一种脑梗来袭“静悄悄”

        董恺  宋海庆

        经常有就诊患者带着自己的头颅CT或者核磁共振报告单,不解地问大夫:明明什么症状也没有,为什么会查出腔隙性脑梗死?

        实际上,这是对这种病的一个认识误区。有的患者自觉没有异常,可能是没在意一些症状,比如头晕、健忘,等等。

        腔隙性脑梗死就是一种“静悄悄”的病,它不“高调”,危害性也相对较小。但如果任其发展,可能会导致血管性痴呆、类帕金森综合征、尿便失禁等后果。

        腔隙性脑梗死“小而深”

        腔隙性脑梗死简称为腔梗。“腔隙”实际上是病理学名词,简单理解就是“小”。所以,腔隙性脑梗死可以理解为小的脑梗死。

        1965年,英国遗传学家费希尔教授将“小而深的脑梗死”定义为腔隙性脑梗死。这种腔隙性脑梗死多发生在脑深部,尤其是基底节区、丘脑和脑桥等部位。梗死病灶的直径一般为2毫米至15毫米,其发病率约占缺血性脑卒中的20%。

        缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉(颈动脉和椎动脉)狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。它包括四种类型的脑缺血:短暂性脑缺血发作;可逆性神经功能障碍;进展性卒中;完全性卒中。除第一类没有脑梗死存在外,其他三类都有不同程度的脑梗死存在。

        一般人都明白“脑梗死”,但腔隙性脑梗死是什么样子?简单来说,就是在脑组织中有一些空洞。腔隙性腔梗死发生于脑深穿通动脉或其他微小动脉,这些动脉出现缺血性微梗死或软化灶,经慢性愈合后会形成不规则的腔隙。

        高血压引发动脉硬化是诱因

        流行病学研究发现,腔隙性脑梗死是老年人的常见病,高发年龄段为60岁至70岁。其中,男性发病率高于女性,约为女性的2至6倍。脑梗死是基于各种原因造成的血管老化导致的疾病,所以60岁以上人群相对多见;而男性往往较女性具有更多脑血管病危险因素,比如吸烟比例明显高于女性等,所以心脑血管病都有男性多于女性的特点。

        从发病特点看,在白天发病的患者居多,多数无明显诱因。症状一般于12个小时至3天达到高峰,主要症状有头晕头痛、肢体麻木、眩晕、记忆力减退、反应迟钝、抽搐、痴呆等。但患者没有意识障碍,能正常沟通,同时,出现精神症状的很少见。

        目前,腔隙性脑梗死的病因及发病机制还不完全清楚,医学界普遍认为该病是建立在高血压病引发动脉硬化的基础上。糖尿病、高血脂、动脉硬化、高血液黏度、吸烟等都被认为是腔梗的危险因素,尽早控制这些危险因素是预防腔梗发作或复发的关键。此外,风湿性或非风湿性心脏病的心源性栓子,以及来自颈动脉粥样硬化斑块、夹层动脉瘤的瘤源性栓子等,都是引起腔隙性脑梗死的常见原因。

        发作一次加重一次

        随着CT和MRI的广泛应用,一些过去不太容易发现的亚临床病变(指没有症状但是被核磁共振等检查发现的病变)越来越多地被发现。

        但影像学上显示有病灶,临床上不一定有症状。这是因为人的大脑有很多“静区”,也就是非功能区。腔梗发生在这些部位,不会立即表现出相应的症状,需要经过日积月累的反复发作,才有可能出现所谓的“累积效应”。也就是说,发病一次便加重一次,特别是老年人,最终才会影响患者的器官功能。

        需要注意的是,腔梗容易复发。虽然少量的梗死灶不会对健康造成严重损害,但是如果腔梗反复发作,小的腔隙性病灶累积达到一定的数量和程度,临床上称之为“腔隙状态”时,就可能导致比较严重的后果。比如,血管性痴呆、假性延髓麻痹、类帕金森综合征、尿便失禁等。

        如果患者发现自己的影像学检查上有类似的报告,先不要惊慌,尽快到神经内科就诊。医生会帮助患者寻找发生腔梗的危险因素,进行正规的治疗,从而达到预防复发的目的。

        腔隙性脑梗死的临床表现多样,有超过20种的临床综合征,其临床特点是症状较轻、体征单一、预后较好,无头痛、颅内压增高和意识障碍等。它的起病形式多样,急性或亚急性起病多见于活动中起病,患者容易察觉,可以立刻就诊,进行头颅影像学检查后可发现腔隙性脑梗死的病灶。还有的腔隙性脑梗死以头晕头痛、记忆力减退等慢性起病,患者和家属都很难察觉到变化,误把症状归结为睡眠不佳、压力过大、情绪不好等诸多原因,从而延误了最佳的治疗时机,造成了不能恢复的神经功能缺失。

        无明显症状

        不必吃活血化瘀药

        还有很多中老年患者因为头痛、头晕就诊,CT检查后发现有腔隙性脑梗死病灶后就认为自己得了中风,再三要求医生开各种各样的活血药,或者要求每天打点滴,希望借此疏通血管,让病灶消失。其实这种做法完全没有必要,因为已经形成的梗死灶是不会消失的。

        一般来说,腔隙性脑梗死的预后大多是良好的,致残率很低,完全可以正常生活和工作。对于一些有症状的患者可以考虑短期输注一些活血化淤的药物来缓解症状,如果没有明显症状是不需要过度干预的。也就是说,如果一位血脂高的患者平时没有头晕、恶心等症状,遵医嘱坚持吃血脂药并控制危险因素即可,不必再长期吃脑得生、尼麦角林等所谓“活血化瘀”的药物。

        另外,近年来出现了腔隙性脑梗死诊断泛化的问题。由于CT分辨率有限,头颅CT上的好多所谓的“腔梗病灶”实际上并不是腔梗,而是血管周围间隙、脑白质点状的脱髓鞘灶、脑白质疏松等,被误认为是腔梗病灶。

        对于腔梗的预防,首先要养成良好的生活习惯,戒烟戒酒,饮食以清淡为主、定时定量。同时,还要控制好血糖、血压、血脂,以降低卒中风险。加强对颈动脉粥样硬化的重视,尤其是那些已经有动脉粥样硬化但还未出现临床症状的人群。

        所以,我们建议50岁以上人群进行体检时,除了心肺,还要多关注大脑,可做头颅CT。条件允许的还可以做头部核磁共振,以及颈部血管多普勒超声检查,以便及早发现问题,尽早干预。对于已经因腔隙性脑梗死后遗症影响了日常生活的患者,除了遵医嘱服药外,要保持积极乐观的生活态度,坚持不懈地进行科学规范的康复训练,以达到不错的预后效果。

        (作者:北京宣武医院神经内科副主任医师、主任医师)

  • 被忽略的致命疾病:下肢深静脉血栓

        田晨阳  靳晓方

        一个平日里健健康康的年轻姑娘,因为崴了脚,几天之内便陷入昏迷,12天就离开了人世。日前发生在北京的一则新闻令人唏嘘,但也并不意外,因为她最终的死因是凶险的肺栓塞。

        伤后血栓可能造成肺栓塞

        崴脚,这个在生活中常见的小意外,怎么会导致肺栓塞并致人死亡呢?北京积水潭医院血管外科刘建龙主任分析,从这次受伤的经过看,这位年轻女性曾自述在脚踝扭伤后,软组织肿胀伴强烈胀痛,从扭伤的脚踝处一直延伸到小腿肚,脚尖出现麻痹感,这样的症状就提示了她受伤的下肢极有可能形成了下肢深静脉血栓。

        平常很多人都会忽略这种症状,认为只是扭伤的“后遗症”,殊不知潜在致命的威胁。因为这时如果没有得到及时的干预诊治,位于小腿血管的血栓很可能发生脱落,再顺着血流沿着静脉血管移动到肺部,进入肺循环,堵塞肺动脉造成肺栓塞,引发呼吸和循环衰竭,严重时就会发生猝死。

        那么,血栓是如何形成的呢?

        人体正常的时候,富含氧气和营养物质的血液被心脏泵出,沿着动脉快速流淌,经过外周组织器官后氧气和养料被吸收,“鲜红色”的动脉血变成了“暗红色”的静脉血,沿着静脉血管缓慢运回心脏。

        当静脉血管管壁出现损伤;静脉血液回流变得缓慢;由于各种原因血液处于易于凝固等状态时,血液中的血小板、红细胞等成分就会在静脉血管聚集,就像体表外伤后血液外渗凝固形成的血痂,这就叫做静脉血栓栓塞症。而相较于上肢和腹部、盆腔的静脉血管,下肢静脉更容易形成血栓。

        避免陷入血栓“危险三角”

        根据美国流行病学调查数据,静脉血栓栓塞症发生率逐年上升,预计在2020年每10万人发生率达478。它已成为一个危及全球性的疾病,是第三大心血管杀手。在西方国家,每年因静脉血栓栓塞症死亡的人数逾80万人,超过了艾滋病、前列腺癌、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡人数的总和。

        早在19世纪,德国医生和病理学家Rudolf Virchow就提出了“血栓形成三要素”,即血液的流速缓慢,血液的成分改变,以及血管的损伤,这被称为血栓的“危险三角”。在日常生活中,哪些情况容易使我们陷入“危险三角”呢?

        一是长时间静坐久卧不活动,如在长途旅行,乘坐飞机、火车的过程中;二是女性在孕期及产后,另外,口服避孕药也会增加血栓的风险;三是近期接受过大手术、卧床制动或受到创伤、造成骨折等;四是其他原因,如高龄、肥胖、有家族史等。

        坐班也有“经济舱综合征”风险

        在长途飞行过程中,由于飞机的经济舱位空间狭窄、拥挤,无法自由移动双脚而容易造成小腿血流淤滞。这种症候一般被叫做“经济舱综合征”。有调查显示,每静坐1个小时,静脉血栓形成风险会增加10%,静坐90分钟,膝关节的血液循环降低50%。一些乘客为了避免频繁去洗手间而减少喝水,造成人为的血液浓稠,更会加剧血栓发生的风险。

        随着现代社会工作节奏的加快,“经济舱综合征”早已不局限于飞机上,坐班的办公室人士由于长时间的伏案工作和缺乏饮水,同样面临“经济舱综合征”的风险。但只要及时预防,是可以将下肢深静脉血栓的发生扼杀在摇篮中的,主要做到四点。1、及时补充水分。长期处于空调环境中,每小时最好补充200毫升的水,避免血液黏稠。2、经常运动脚部。每小时要做3分钟至5分钟的脚部运动,包括脚尖、脚趾及膝盖运动,促进血液回流。3、切勿久坐,定时起身。登上交通工具切勿只顾坐着和睡觉,应定时起身活动,避免长时间对血管的压迫,促进下肢静脉回流。4、定期进行体检。

        除了血栓易发因素本身的预防,还要重视身体机能的状态,通过简单的血液化验和影像学检查,就可以及时发现或排除下肢深静脉血栓。

        医师提醒

        下肢深静脉血栓有症状

        刘建龙主任提醒,下肢深静脉血栓的形成是目前最常见的肺栓塞“前奏”。及时发现它的症状,可以帮助我们及早送医诊治,拯救生命。

        如果腿部出现了疼痛或者压痛,经常是从小腿开始;外伤或久坐久卧后下肢肿胀,包括踝关节和足部,两腿的粗细不一样,相差较大;皮肤发红或者明显的变色、发热等症状,要考虑可能是肢体发生静脉血栓栓塞症的表现。尤其是上述症状后,又发生了呼吸困难、胸痛、咳血,则可能是发生了更凶险的肺栓塞。这时一定要及时前往就近医院就诊,接受专业的诊断和治疗。

        (作者单位:北京积水潭医院)  

  • 癌症治疗的新方向

        黄容

        癌症,泛指所有恶性肿瘤,是人类身体健康的头号杀手。目前中国癌症发病人数占全球第一,每天约有1万人确诊癌症。

        日前,《以药物创新应对癌症的挑战》2018报告在京发布。报告中指出,由于遗传、社会经济、生活方式以及医疗条件等诸多因素差异的影响,中国的癌谱与发达国家的癌谱存在明显区别。美国男性前列腺癌和女性乳腺癌的发病率显著高于我国;我国的上消化道系统癌症,如胃癌、肝癌、食管癌则远远高于美国。

        世界卫生组织临床试验数据库的最新数据表明,截至2018年1月,在中国进行的与癌症相关的临床试验研究约为33407个项目,而美国的这一数据已超过11万个项目,是中国的3倍多。不过,随着中国加快创新药物的注册审评,有越来越多的前沿肿瘤创新药物研发与国际同步。截止到2017年底,中国已有超过450项新分子实体药物(NMEs)相关的肿瘤临床试验正在进行中,其中有近60项PD-1/L1相关的免疫肿瘤学试验。

        北京大学肿瘤医院副院长沈琳教授介绍,食管癌、胃癌、肝癌是中国的高发肿瘤,但药物治疗水平明显低于其他实体瘤,因此应该加大新药研发力度,此举需要政府、社会、企业共同发力。

        报告中展示了未来癌症治疗的三个新方向,一是“血管生成抑制剂”:肿瘤是需要血管来生长和扩散的,抑制剂可防止新血管的生成;二是“基因治疗”:研究者发现癌症会根据基因的变化而改变,将这些表现遗传学标记作为治疗标靶,可能实现癌症相关联特定基因的开启或关闭;三是“免疫疗法”:如癌症疫苗。

  • “重拾行走计划”
    助脊髓伤截瘫者康复

        孙琳

        脊髓损伤是创伤等因素所致的躯体感觉、运动或自主神经功能障碍,且目前没有明确的治疗方法。据世界卫生组织数据显示,每年全球新发病例为40至80例/百万人。脊髓损伤所致的瘫痪可使患者失去行动能力,为患者的身心和社会行为能力带来严重损害,特别是脊髓损伤的患者常为青壮年人群,因病致残、因病致贫现象严重。

        2014年巴西世界杯的开幕式上,一位脊髓损伤后截瘫9年的患者在WAP(Walk again project,即“重拾行走计划”)项目的支持下,实现了站立、行走,并开出世界杯第一脚球,令世界瞩目。帮助这位截瘫患者站立的系统,正是一套应用于人类的脑机双向接口系统。经过系统的虚拟行走、踢球的训练后,受试者最终学会通过脑电控制外骨骼的运动。而外骨骼脚面布满了传感器,每走出一步,传感器记录到的信号都会传输到脑内,从而实现足部对足球的感知。

        本周,我国正式启动了“重拾行走计划”。该计划致力于通过脑机接口技术恢复截瘫患者运动机能,目前全球范围内已有来自近20个研究中心的150名科学家加入其中。此次,依托于北京宣武医院的中国国际神经科学研究所类脑智能临床转化研究中心获得WAP项目授权,成为亚洲唯一的WAP中心,将探索外骨骼机器人在截瘫患者康复中的具体应用。

        通过脑机接口技术,脊髓损伤截瘫患者可通过脑电信号控制外骨骼装置活动,借助外界力量进行站立和行走。同时,WAP项目初步的临床实验表明,在长时间使用外骨骼机器人进行训练过后,截瘫的患者下肢的运动和感觉功能有所恢复,部分患者恢复了站立,或可在搀扶的情况下进行简单行走。这颠覆了以往的认识,过去认为截瘫一旦诊断后,患者的双下肢机能基本不存在恢复的可能。

        (作者单位:北京宣武医院)  

        本版供图/视觉中国